Analisis Cairan Pleura Dan Interpretasinya

Pemeriksaan Analisis Cairan Pleura dan Interpretasinya

Efusi pleura adalah kelainan berupa akumulasi cairan di rongga pleura. Kelainan ini disebabkan oleh berbagai penyakit, seperti infeksi paru, gagal jantung, dan keganasan. Untuk mengetahui penyakit yang menyebabkan efusi pleura dilakukan pemeriksaan analisis cairan pleura untuk melihat karakteristik cairan pleura, yang meliputi gambaran makroskopik, mikroskopik, dan komponen kimia dalam cairan. Hasil pemeriksaan akan mempertajam diagnosis atau mengarahkan pemeriksaan lanjutan untuk penegakan diagnosis.

Cairan pleura

  • Cairan pleura terletak di antara pleura viseral dan pleura parietal dan berfungsi meminimalkan gesekan antara kedua membran tersebut.1
  • Pada keadaan normal, volume cairan pleura sekitar 0,3 ml/kgBB atau kurang dari 30 mL, dengan kadar protein yang rendah, sekitar 1 g/dL.2,3

Efusi Pleura

Efusi pleura terjadi bila laju pembentukan cairan pleura melebihi laju absorbsinya, seperti yang disebabkan oleh keadaan berikut:

  1. Peningkatan laju pembentukan cairan pleura karena peningkatan tekanan hidrostatik pada gagal jantung kongestif,
  2. Peningkatan permeabilitas kapiler karena infeksi atau inflamasi,
  3. Penurunan tekanan onkotik karena hipoalbuminemia.
  4. Penurunan laju absorbsi disebabkan oleh obstruksi pembuluh limf karena keganasan atau jejas pembuluh limf.1,4

Penyebab Efusi Pleura

Menurut data di Amerika, penyebab tersering efusi pleura adalah gagal jantung kongestif diikuti pneumonia bakterial, dengan rincian sebagai berikut:

  1. Gagal jantung kongestif, insidens 500.000/tahun,
  2. Pneumonia bakterial, insidens 300.000/tahun,
  3. Keganasan (paru, payudara, limfoma, dan keganasan lain), insidens 200.000/tahun,
  4. Emboli paru, insidens 150.000/tahun,
  5. Penyakit virus, insidens 100.000/tahun.
  6. Sirosis hepatis, 50.000/tahun.5

Di Indonesia penyebab efusi pleura berbeda dengan di Amerika. Sebagai contoh, laporan Khairani, Syahruddin, dan Partakusuma di RS Persahabatan, didapatkan keganasan (42,8%) dan infeksi tuberkulosis (42%) sebagai penyebab tersering, diikuti gagal jantung (7%), sirosis hepatis (3,4%), infeksi bakteri nonTB (2,5%), dan gagal ginjal (2,5%).6

Alur Pemeriksaan Cairan Pleura

Untuk mencari penyebab efusi pleura, pertama cairan ditentukan termasuk transudat atau eksudat. Bila cairan adalah transudat, tidak disarankan pemeriksaan lanjutan. Bila cairan adalah eksudat, disarankan pemeriksaan lanjutan (Gambar 1).7

Algoritma analisis cairan pleura

Gambar 1. Alur pemeriksaan analisis cairan pleura.8,9

Transudat dan Eksudat

  • Transudat terbentuk dari cairan yang melewati sawar kapiler yang intak. Cairan berpindah karena peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan osmotik. Secara umum, transudat menandakan bahwa kelainan yang terjadi bukan pada membran pleura.5
  • Penyebab efusi pleura transudatif: gagal jantung, sirosis, hipoalbuminemia, sindrom nefrotik, emboli paru, hipotiroid.10,11
  • Eksudat terbentuk dari cairan dan protein akibat kebocoran sawar kapiler yang mengalami perubahan dan peningkatan permeabilitas, seperti pada infeksi, inflamasi, dan keganasan.5
  • Penyebab efusi pleura eksudatif: pneumonia, keganasan, emboli paru, rheumatoid arthritis, pankreatitis, lupus eritematosus, uremia, kilotoraks, pasca-operasi CABG.10,11

Dari pemeriksaan laboratorium, cairan pleura disebut eksudat jika memenuhi 1 atau lebih dari kriteria Light10, yaitu:

  1. Rasio kadar protein cairan pleura/serum >0,5
  2. Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6,
  3. LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga batas atas nilai rujukan LDH serum.

*Sensitivitas dan spesifisitas kriteria Light untuk mengidentifikasi eksudat sebesar 98% dan 83%.10

  • Catatan:
    • Kriteria ini dapat salah mengidentifikasi transudat sebagai eksudat pada 15%-20% pasien dengan gagal jantung kongestif atau sirosis, terutama pada pasien yang sudah mendapat diuretik.
    • Pada pasien gagal jantung kongestif atau sirosis dengan cairan pleura yang memenuhi kriteria eksudat dihitung selisih protein serum dan protein cairan pleura. Jika protein serum lebih tinggi 3,1 g/dL dari cairan pleura, maka cairan digolongkan sebagai transudat.12

Pemeriksaan Makroskopis

  • Sebagian besar transudat tampak jernih, berwarna kuning jerami, dan tidak kental.7
  • Warna putih seperti susu dapat ditemukan pada kilus atau pseudokilus.7
  • Warna merah menandakan adanya darah dan warna kecoklatan menandakan darah terdapat dalam waktu lama di cairan.7
  • Kekeruhan cairan pleura dapat disebabkan oleh peningkatan sel/debris atau kadar lipid.7
    • Jika cairan pleura disentrifugasi, lalu cairan menjadi jernih, maka kekeruhan disebabkan oleh sel atau debris.
    • Jika kekeruhan tetap ada setelah sentrifugasi, maka kemungkinannya adalah kilus atau pseudokilus.12

Pemeriksaan Kimia

  • Protein dan LDH di cairan pleura merupakan indikator permeabilitas vaskular.5
  • LDH juga merupakan indikator derajat turnover dan/atau derajat inflamasi di rongga pleura.5
  • Kadar glukosa cairan <60 mg/dL sering ditemukan pada efusi parapneumonik, efusi pleura ganas, tuberkulosis pleura, atau efusi pleura reumatoid.7
  • pH cairan pleura dapat menurun karena akumulasi laktat yang diduga disebabkan oleh glikolisis anaerob di cairan atau jaringan pleura. pH cairan pleura < 7,2 dapat ditemui pada efusi parapneumonik komplikata, ruptur esofagus, efusi pleura ganas, atau asidosis sistemik.7
  • Pemeriksaan kolesterol dan trigliserida untuk mengidentifikasi kilus atau pseudokilus
    • Kilus ditandai oleh kadar trigliserida >110 mg/dL dan kadar kolesterol <200 mg/dL,
    • Pseudokilus ditandai oleh kadar trigliserida <50 mg/dL dan kadar kolesterol >200 mg/dL.13 Pada pseudokilus cairan juga tampak sedikit kehijauan dan dapat ditemukan kristal kolesterol.1

Pemeriksaan Mikroskopis

  • Jumlah leukosit lebih dari 1.000/uL secara kasar membedakan eksudat dari transudat.5
  • Pada keadaan normal, sel yang dominan adalah makrofag sebanyak 75% dan limfosit sebanyak 23%, dan sisanya mesotel (1%), neutrofil, dan eosinofil (<1%).5,14
  • Jumlah leukosit >10.000/uL paling sering ditemukan pada empiema dan efusi parapneumonik.5
  • Peningkatan jumlah sel dengan dominansi PMN menandakan penyakit akut seperti efusi parapneumonik, emboli paru, pankreatitis, tuberkulosis awal atau dapat juga ditemukan pada asbestosis.4
  • Peningkatan jumlah sel dengan dominansi MN menandakan penyakit kronik.5
  • Limfositosis dapat ditemukan pada tuberkulosis, keganasan, pasca-operasi CABG, sarkoidosis, kilus, rheumatoid arthritis, atau sebagian kecil emboli paru.5,11,13 Limfosit >90% mengarahkan diagnosis pada tuberkulosis atau limfoma.12
  • Eosinofilia ≥10% paling sering disebabkan oleh adanya udara atau darah di rongga pleura. Selain itu, eosinofilia juga dapat ditemukan pada keganasan, parapneumonik, transudat, asbestosis, sindrom Churg-Strauss, dan idiopatik.5
  • Sel mesotel merupakan sel yang melapisi rongga pleura dan terdapat dalam jumlah kecil di cairan pleura normal. Jumlah sel mesotel menurun pada tuberkulosis atau efusi parapneumonik komplikata.5,15 Adanya sel mesotel >5% menurunkan kemungkinan tuberkulosis sebagai penyebab.15

Pemeriksaan Mikrobiologi

  • Sensitivitas kultur bakteri dari cairan pleura dapat dikatakan rendah, sehingga hasil kultur yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi.
  • Kultur aerob dan anaerob dapat mengidentifikasi bakteri pada sekitar 40% efusi parapneumonik.13 Laporan lain oleh Jimenez dkk. hanya mendapatkan 19,3% kultur yang positif pada pasien efusi parapneumonik.16
  • Pewarnaan BTA cairan pleura sangat jarang memberi hasil positif. Satu penelitian pada tuberkulosis pleura mendapatkan pewarnaan BTA positif sebanyak 5,5% dan kultur positif pada 36,6% dari total 245 kasus.10

Pemeriksaan Sitologi

  • Keberhasilan pemeriksaan sitologi mendiagnosis kanker dipengaruhi jenis kanker.
    • Hasil positif sering ditemukan pada metastasis adenokarsinoma, yaitu >70% kasus,
    • Hasil yang lebih rendah ditemui pada mesotelioma (10%), karsinoma sel skuamosa (20%), limfoma (25-50%) atau sarkoma (25%).10

Pemeriksaan Lain:

Adenosin deaminase (ADA)

  • ADA adalah enzim yang mengkatalisis perubahan adenosin menjadi inosin. Enzim ini merupakan enzim utama limfosit T dan aktivitasnya meningkat pada penyakit yang memicu imunitas selular.17
  • Pemeriksaan ADA disarankan untuk daerah dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi. Pada pleuritis TB, Valdes dkk. melaporkan rerata peningkatan ADA sebesar 107,5±37,9 U/L, sedangkan Krenke dkk. sebesar 75,3±39,1 U/L.18,19
  • Nilai potong (cut off) yang digunakan untuk pleuritis TB bervariasi antara 35-45 U/L, dengan rerata sensitivitas 92% dan rerata spesifisitas 90%.17
  • Peningkatan ADA diatas nilai potong tersebut, juga dapat ditemukan pada empiema, efusi parapneumonik, keganasan, dan pleuritis rheumatoid. Secara umum, peningkatan ADA yang lebih tinggi ditemukan pada pleuritis TB, empiema, dan pleuritis rheumatoid.17
  • Spesifisitas ADA dapat ditingkatkan dengan perhitungan rasio limfosit/neutrofil cairan pleura >0,75 karena peningkatan limfosit pada TB lebih dominan dibandingkan pada empiema. Selain itu, secara klinis pleuritis TB berbeda dengan pleuritis rheumatoid.17,20

Kadar Interferon-Gamma (bukan interferon-gamma releasing assay/IGRA)

  • Nilai rujukan berbeda-beda, tergantung metode dan satuan yang digunakan.21
  • Kadar interferon-gamma yang tinggi ditemukan pada TB pleura, dan juga dapat ditemukan pada empiema dan limfoma.21
  • Rerata sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis pleuritis TB sebesar 89% dan 97%.17
  • Dari hasil metaanalisis oleh Greco dkk. didapatkan hasil gabungan sensitivitas dan spesifisitas pada kurva ROC untuk ADA sebesar 93% dan interferon-gamma sebesar 96%, dengan simpulan keduanya cukup akurat untuk diagnosis pleuritis TB.17
  • Secara umum, ADA lebih dipilih daripada interferon-gamma karena lebih murah dan lebih cepat.17,21
  • Pemeriksaan kadar interferon-gamma lebih superior daripada IGRA. Dari hasil metaanalisis Zhou dkk. didapatkan rerata sensitivitas dan spesifisitas IGRA sebesar 75% dan 82%.17

NT-proBNP:

Pemeriksaan ini dapat disarankan pada pasien yang secara klinis dicurigai gagal jantung, tetapi hasil pemeriksaan cairan pleura adalah eksudat dan gradien albumin serum-cairan <3,1 g/dL.12 Sampel untuk pemeriksaan dapat menggunakan cairan pleura (nilai potong >1.500 pg/mL mengarahkan pada gagal jantung)12,21 atau serum.13

Amilase

  • Pemeriksaan amilase disarankan pada pasien dengan penyakit pankreas dan ruptur esofagus.7,13 Amilase cairan lebih tinggi dari batas atas amilase serum (100-130 U/L) dan rasio amilase cairan/serum >1,0.22
  • Pada kurang dari 20% keganasan dapat ditemukan peningkatan amilase ringan sampai sedang.7,13

Referensi:

  1. Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008. p.221-32.
  2. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J, 1997; 10: 219–25.
  3. Mundt LA, Shanahan K. Serous body fluid. Graff’s textbook of urinalysis and body fluids. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 2011. p.241-52.
  4. Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p.8-17.
  5. Broaddus VC, Light RW. Pleural effusion. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, et al, ed. Murray & Nadel textbook of respiratory medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. p.1719-63.
  6. Khairani R, Syahruddin E, Partakusuma L. Karakteristik efusi pleura di RS Persahabatan. J Respir Indo 2012;32(3):155-60.
  7. Light RW. Clinical manifestation and useful tests. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p.86-127.
  8. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. AM J Crit Care. 2011;20(2):119-26.
  9. Garrido VV, Sancho J, Blasco H, Gafas AP, Rodriguez EP, Panadero FR, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronchoneumol. 2006;42(7):349-72.
  10. Light RW. Pleural effusion. N Eng J Med. 2002;346(25):1971-7.
  11. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. AM J Crit Care. 2011;20(2):119-26.
  12. Light RW. Approach to the patient. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p.128-39.
  13. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006;73(1):1211-20.
  14. Noppen M, De Waele M, Li R, Gucht KV, D’Haese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1023-6.
  15. Suratt BT. Pleural effusions, excluding hemothorax. In: Hanley ME, Welsh CH, ed. Current diagnosis and treatment in pulmonary medicine. 1st ed ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
  16. Jimenez D, Diaz G, Garcia-Rull S, Vidal R, Sueiro A, Light RW. Routine use of pleural fluid cultures. Are they indicated? Limited yield, minimal impact in treatment decision. Respir Med. 2006;100:2048-52.
  17. Light RW. Tuberculous pleural effusion. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p.247-62.
  18. Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Sarandeses A, Pose A, Chomon B, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest. 1993;103:458-65.
  19. Krenke R, Safianowska A, Paplinska M, Nasilowski J, Dmowska-Sobstyl B, Bogacka-Zatorska E, et al. Pleural fluid adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculous pleurisy. J Physiol Pharmacol. 2008;59:349-60.
  20. Antin SS, Kashinkunti M, Darshana R, Dhananjaya M. Use of pleural fluid lymphocyte neutrophil ratio in addition to pleural fluid adenosine deaminase for the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Sch J App Med Sci. 2014;2(2A):498-501.
  21. Garrido VV, Viedma EC, Villar AF, Gafas AP, Rodriguez EP, Perez JMP, et al. Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235-49.
  22. Na MJ. Diagnostic tools of pleural effusion. Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210.

 

Iklan

3 komentar

  1. ismail naya utama · · Balas

    trmkasi info ny gan
    sgt membantu

  2. Bagus banget infonya,,

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: